טופס שעל המעביד להגיש לפקיד השומה כאשר הוא משלם פיצויי פיטורים. בטופס נרשמים פירוט חישוב הפיצויים, וסכומי הפיצויים ששולמו לעובד בכל אחת מהדרכים לביצוע תשלום זה: תשלום במזומן, העברת בעלות על פוליסת ביטוח מנהלים או שחרור כספים בקופת גמל.