פקודת הבטיחות בעבודה - צו הבטיחות בעבודה (פנקס כללי), התש"ך - 1959

טור א'

למחזיקי מפעל אחר הנמצא במקום קבוע

טור ב'

למבצע פעולות בניה או בניה הנדסית

שם המחזיק/ים במפעל (אם המחזיקים  חברה, אגודה שיתופית או שותפות רשומה יש לציין את השם הרשום):           

שם הקבלן המבצע פעולות בניה או בניה הנדסית (אם הקבלנים חברה, אגודה שיתופית או שותפות רשומה, יש לציין את השם הרשום(:

התקשרו המחזיקים לשותפות לא רשומה יש
לציין את שמות השותפים ואת מעניהם:

התקשרו הקבלנים לשותפות לא רשומה יש לציין את שמות השותפים ואת מעניהם:

השם

המען

השם

המען

1. __________

_____________

1. ____________

_____________

2. __________

_____________

2. ____________

_____________

3. __________

_____________

3. ____________

_____________

4. __________

_____________

4. ____________

_____________

5. __________

_____________

5. ____________

 _____________

6. __________

_____________

6.____________

_____________

מען המשרד הראשי או המשרד הרשום 

ת.ד.        טלפון

מען המשרד הראשי או המשרד הרשום 

ת.ד.        טלפון

מקום המפעל 

מען המשרד המקומי   ת.ד.      טלפון

סוג התעשיה או העסק:

הערה בדבר מקומות הבניה או הבניה ההנדסית: כל מקום אשר לגביו מתנהל פנקס זה יש לרשום בחלק ב'.   הפנקס הככלי משמש רישום לגבי מקום עבודת בניה אחד בלבד; אולם מותר, לאחר גמר העבודות במקום מסויים, להשתמש בו לגבי מקום שני.

מחזיקי או בעלי מפעל המבצעים עבודות בניה או בניה הנדסית חייבים לרשום את הפרטים הנוספים הדרושים בטור ב'

קבלני עבודות בניה או בניה הנדסית חייבית לרשום לגבי העבודות בכל מקום את כל יתר הפרטים הדרושים בחלקים ב', ג', ה', ו', ז', ח', ט', י' שבפנקס זה

א'

הבניה והקבלנים המשתתפים

תאריך התחלת הבניה:

מקום פעולת הבניה:

תאריך גמר הבניה:

ב'

הקבלנים וקבלני המשנה המשתתפים בבניה:

המען

שם הקבלן או קבלן המשנה

ענף העבודה

ג'

מנהל העבודה הנתמנה ע"י הקבלן הראשי או בעלי המפעל

תאריך שבו פג המינוי או ביטלו אותו

תאריך המינוי

המען

מספר הזהות

מנהל העבודה

ד'

הממונה על הפיצוצים במקום הבניה או הבניה ההנדסית

תאריך גמר פעולתו

תאריך תחילת פעולתו

המען

מספר הזהות

הממונה על הפיצוצים (שם המשפחה והשם הפרטי)

ה'

הבונה המקצועי להתקנת פיגומים במקום הבניה

תאריך גמר פעולתו

תאריך התחלת פעולתו

המען

מספר הזהות

הבונה המקצועי (שם המשפחה והשם הפרטי)

תאריך הטיפול

השנה | היום והחודש

חלקי מפעל שסוידו, צובעו או רוחצו

תיאור הטיפול
(לפרט: סוידו, סוג הצביעה או הרחיצה)

מען מבצע העבודה

שם מבצע העבודה

תיאור המתקן

היצרן והסימן

המספר במפעל

יום היכנסו לשימוש

תאריך הבדיקה

תאריך הבדיקה

בדיקה תחת לחץ

בדיקה על קר

בדיקה תחת לחץ

בדיקה על קר

ד

ו

ד

י

ק

י

ט

ו

ר

ק

ו

ל

ט

י

ק

י

ט

ו

ר

ק

ו

ל

ט

י

א

ו

ו

י

ר

מ

י

ת

ק

נ

י

ם

א

ח

ר

י

ם

תיאור החפירה או המילוי וסביבתו

מקום בו נמצאים החפירה או המילוי

תאר להלן את: 
א- מקומם במגרש
ב- תפקיד החפירה
ג- מידות של החפירה

הקיים בנין או מבנה ליד החפירה או המילוי? אם כן טיבו ומרחקו מהחפירה או המילוי?

ציין להלן את:
עומק החפירה,
או גובה המילוי בעת הבדיקה

תאריך התחלת העבודה

מצב הבטיחות:

הקיימת סכנה של התמוטטות של דופן החפירה או המילוי או של מבנה לידם?

תאריך הבדיקה

חתימת מנהל העבודה שערך את הבדיקה

א-

ב-

ג-

א' המחלה

תיאור מחלת המקצוע המשוערת

                                            ב'      הנפגע

ג'

שם המשפחה

השם הפרטי

המען הקבוע של הנפגע

המין

הגיל

מספר הזהות

המקצוע

התאריך שבו נשלחה ההודעה אל מפקח העבודה האזורי

תאריך

החלק בפנקס שהרשום נוגע בו

הערות מפקח העבודה

חתימת המפקח