חוק עבודת נשים - תקנות עבודת נשים (חופשת לידה חלקית לעובד שאשתו ילדה), התשנ"ט-1999

(א) עובד שאשתו ילדה, המבקש לממש את זכותו לחופשת לידה חלקית מכוח סעיף 6(ח) לחוק, ימסור למעבידו הצהרה חתומה בידו ובידי אשתו, לפי הטופס שבתוספת.

(ב) הודעה כאמור בתקנת משנה (א) תימסר 30 ימי עבודה לפחות לפני היום שבו חפץ העובד להתחיל את חופשתו כאמור.

(ג) נבצר מן העובד, בנסיבות הענין, למסור הודעה במועד האמור בתקנת משנה (ב), מסיבות שלא היה יכול לצפותן מראש, ימסור את ההודעה במועד המוקדם ביותר האפשרי.

(תקנה 1)

הצהרה

לענין חופשת לידה חלקית לעובד שאשתו ילדה לפי סעיף 6(ח) לחוק -

(1) אני הח"מ ............................ ......................

שם פרטי ושם משפחה מס' זהות

..................................
מען

מודיע בזה כי אשתי, שפרטיה מפורטים למטה, ילדה ביום ............. וכי בדעתי לצאת לחופשת לידה חלקית ביתרת חופשת הלידה שהיא זכאית לה, מיום ................ עד יום ..................... (כולל),

...................... ......................
תאריך               חתימת העובד

(2) הצהרת אשת העובד:

אני הח"מ .................................. ........................

            שם פרטי ושם משפחה            מס' זהות

........................................... מצהירה בזה כדלקמן:

מען

(א) אני אשתו של העובד שפרטיו מפורטים לעיל;

(ב) ילדתי ביום ...............................;
(ג) חופשת הלידה שלי החלה ביום .....................;
(ד) בתום שישה שבועות מיום הלידה תיוותר לי חופשת לידה בת ...ימים;
(ה) אני מצהירה כי לא איעדר מן העבודה, מכוח זכאותי לחופשת לידה,
בימים כאמור בסעיף (1) לעיל, שבהם ייעדר העובד מן העבודה, מכוח זכאותו לפי סעיף 6(ח) לחוק;
(ו) ביום ........ נמסר העתק הודעה זו למעביד שלי, שאלה הם פרטיו:

..........................................        .....................................
שם פרטי ומשפחה של המעביד        שם העסק או מקום העבודה

................................. .......................
מען                                מס' טלפון

......................... .......................
תאריך                   חתימת אשת העובד