חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ"ח-1998

  • (תקנה 4(א))

    בקשה להשתתפות המדינה בעלות התאמה לעובד עם מוגבלות

    לכבוד
    המנהל
    משרד התעשיה המסחר והתעסוקה
    ........................

    בהתאם לתקנה 4 לתקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (השתתפות המדינה
    במימון התאמות), התשס"ה-2005 (להלן - התקנות), אני מגיש/ה בזה בקשה
    להשתתפות המדינה בעלות התאמה לעובד עם מוגבלות שאני מעסיק/שבכוונתי להעסיק
    (מחר את המיותר).

    1. פרטי המעביד

    שם המעביד: .............. מס' זיהוי: ..................

    מס' העובדים המועסקים אצל המעביד (לרבות מועסקים באמצעות קבלן כוח אדם)...

    מען מקום העבודה: ......................................................

    עוסק מורשה - כן/לא (מחק את המיותר).

    2. פרטי העובד

    שם העובד* שבעבורו מיועדת ההתאמה (להלן - העובד):........................

    מס' זהות:.......................

    מען העובד:....................................

    סוג מוגבלות העובד: סמן:( )פיסית ( )ראיה ( )שמיעה ( )נפשית ( )שכלית

    פרט: ....................................(יש לצרף מסמכים המאמתים את סוג המוגבלות ודרגתה, אם מצויים ברשות העובד).

    העובד מוכר/אינו מוכר כאדם עם מוגבלות על ידי גוף ציבורי שהוא:
    ( )משרד הביטחון ( )המוסד לביטוח לאומי ( )משרד הרווחה ( )משרד הבריאות
    ( ) אחר: ..................

    היקף משרת העובד: .............(יש לציין אם העובד מועסק/יועסק במשרה מלאה/שליש משרה/אחרת).

    תפקיד העובד: ..............................

    העובד מועסק/מיועד להיות מועסק (מחק את המיותר) אצלי מיום .............
    ברציפות/שלא ברציפות (מחק את המיותר) לתקופה של 12 חודשים לפחות/פחות מ-12
    חודשים (מחק את המיותר).

    (לגבי אי-רציפות בהעסקת העובד, יש לציין את משך ההפסקות, מועדיהן וסיבותיהן):

    .......................................................................
    .......................................................................

    3. ההתאמה המבוקשת, ועלותה

    ההתאמה שלענינה מוגשת הבקשה:.........................................

    .......................................................................
    .......................................................................
    (יש לציין פרטים מלאים לגבי מהות ההתאמה, וכן סוג, דגם ומקום ייצור ומדוע היא דרושה לשם שילובו של העובד בעבודה, בהתחשב במוגבלות ובעיסוק).

    סך כל עלות ההתאמה: .................... שקלים חדשים (יש לצרף הצעות מחיר או אסמכתאות אחרות; אם ההתאמה כבר נרכשה/נשכרה' יש לצרף קבלות ולציין תאריך הרכישה/השכירות).

    האם מתבקש מימון מוגדל לפי תקנה 6 - כן/לא (מחק את המיותר).

    ההתאמה מהווה/אינה מהווה החלפה/שכלול/שדרוג של התאמה קיימת (מחק את המיותר).

    הסיבה להחלפה/שכלול/שדרוג היא: .........................................
    .......................................................................
    .......................................................................

    (יש לציין מדוע ההתאמה הקיימת אינה עונה לצורכי עבודתו של העובד; אם ההתאמה הקיימת חדלה לשמש עובד עם מוגבלות כראוי, יש לציין זאת ולציין אם היא ניתנת לתיקון ואת עלותו).

    השתתפות קודמת של המדינה בהתאמה לאותו עובד אושרה לי על ידי המנהל ביום
    ............/לא ניתנה (מחק את המיותר).

    אני מצהיר כי קיבלתי/לא קיבלתי (מחק את המיותר) השתתפות במימון ההתאמה מגוף ציבורי כאמור בתקנה 3(א) לתקנות, ולמיטב ידיעתי העובד שההתאמה מיועדת לו קיבל (מחק את המיותר) השתתפות במימון ההתאמה כאמור; אני מתחייב שאם אקבל או העובד יקבל השתתפות כאמור, אודיעך מיד; סכום ההשתתפות שקיבלתי/ שהעובד קיבל (מחק את המיותר).

    מ................................
    הוא.............................. שקלים חדשים.

    4. התחייבויות המעביד (אין צורך למלא סעיף זה אם ההתאמה היא הדרכה ראשונית
    למעביד).


    (א) ידוע לי כי לאחר אישור בקשה זו יהיה עלי -

    1. לרכוש/לשכור את ההתאמה;

    2. לקבל אישור מורשה לנגישות לרכישה/שכירות ולהתאמתה לעובד;

    3. להעסיק את העובד למשך 12 חודשים לפחות;

    4. להודיע לך בכתב על ביצוע הרכישה/השכירות בצירוף מסמכים המאמתים את הרכישה/השכירות ובצירוף אישור מומחה לנגישות, ומסמכים אחרים שתדרוש, כתנאי לקבלת השתתפות במימון.

    (ב) ידוע לי, ואני מתחייב, כי -

    1. ההשתתפות תינתן כהלוואה, כנגד ערבות בנקאית בשיעור של 20% מסכום ההלוואה, בתנאים שתורה, אשר תהפוך למענק בתום 12 חודשים מיום רכישתי/שכירתי את ההתאמה לשימוש העובד, רק אם יתקיים אחד מאלה:

      (א) ימשיכו להתקיים יחסי עובד ומעביד ביני ובין העובד עם המוגבלות שבעבורו נרכשה או נשכרה ההתאמה;

      (ב) ההתאמה תשמש עובד אחר עם מוגבלות, כאמור בתקנות;

      (ג) אוכיח לך כי התנאים שלעיל לא התקיימו חרף העובדה שפעלתי בתום לב ועשיי מאמץ סביר להמשיך את העסקתו של העובד עם המוגבלות, וכן עשיתי מאמץ סביר להעסיק עובד אחר עם מוגבלות הזקוק להתאמה;

    2. אם ההלוואה האמורה לעיל לא תהפוך למענק, יהיה עלי להשיבה במלואה, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום שחדלו להתקיים התנאים שלעיל, ועד ליום התשלום בפועל, וזאת בתוך 60 ימים מיום שאקבל הודעה על חובתי להחזירה, או להשיב כאמור חלק ממנה - אם תורה כי עלי להחזיר רק חלק ממנה, בהתחשב בתועלת שצמחה לי מן ההתאמה ובתועלת שצמחה לעובדים עם מוגבלות במקום העבודה, ובהתאם להוראותיך;

    3. אם ההתאמה חדלה לשמש להעסקת עובד עם מוגבלות בטרם חלפו 5 שנים מיום אישורך לזכאותי לסכום השתתפות המדינה, ואמכור את ההתאמה או אשכיר אותה, אשיב למדינה את החלק היחסי מתוך תמורת המכירה או ההשכרה, לפי היחס שבין סכום השתתפות המדינה לבין עלות ההתאמה, בניכוי חלק יחסי של סכום זה שיחושב לפי היחס של התקופה ששימשה בה ההתאמה להעסק עובד עם מוגבלות אצלי, לחמש שנים, ובנסיבות אלה, אם לא אמכור או אשכיר את ההתאמה, יהיה עלי לאפשר למדינה את מכירתה או השכרתה כאמור כדי שתקבל את ההחזר למדינה;

    4. עלי להודיע לך בכתב, בתוך 21 ימים, אם יקרה אחד מאלה בתוך 5 השנים שממועד אישורך לזכאותי לסכום השתתפות המדינה:

    (א) ההתאמה תחדל לשמש להעסקת עובד עם מוגבלות;

    (ב) אמכור את ההתאמה או אשכיר אותה.

    (ג) אני מתחייב לשמור על ההתאמה ולהחזיקה במצב טוב וראוי לשימושו של העובד עם המוגבלות.

    5. אני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים, וכי אודיעך מיד על כל שינוי שיחול בהם.

    תאריך: ................ חתימת המעביד: ..............

    (אם המעביד תאגיד, תהיה הבקשה חתומה בחותמת תאגיד ובחתימת המורשים לחתום
    מטעמו).

    הריני מאשר את נכונות אמור בבקשה בנוגע אלי. חתימת העובד: .........